Heb je een vraag over endometriose in het algemeen, je behandeling, doorverwijzing naar een andere arts, vergoedingen door ziekenkosten verzekeraar of anderzijds met endometriose te maken, kun je die hier stellen. Door het formulier zo volledig mogelijk in te vullen kunnen we je ook zo gericht mogelijk een antwoord geven.

Met vriendelijke groet,

Endometriose Stichting

Naam:	*
Donateur:	*
Adres:	*
Postcode, plaats:	*
Leeftijd:	*
Email:	*
Controle mailadres:	*
	LET OP! Controleer uw mailadres als dit mailadres niet klopt kunnen wij u vraag niet beantwoorden. Bij voorkeur uw privé mailadres!
Geef aan in welk ziekenhuis en plaats u onder behandeling bent:	*
Bekend met endometriose:	Ja Nee
Bekend met endometriose sinds:
Behandeling:	Geen
Op welke manier wordt u op dit moment behandelt? (Medicatie):
Heeft u wel eens een operatie ondergaan?:	Ja Nee
Op welke manier bent u geopereerd?:	Kijkoperatie Diagnostische operatie Open buik operatie
Hoe vaak bent u geopereerd?:
Vraag:	*
Toelichting vraag:	*
	Vul de code van bovenstaand plaatje in.